แบบประเมินโอกาสและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ COVID-19
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป
1. จังหวัด โปรดระบุ…………………………………………………………
2. ธุรกิจของท่านเป็นธุรกิจประเภทใด โปรดระบุ………………………………………………………………………..
3. พื้นที่การให้บริการของท่านมีขนาดพื้นที่กี่ตารางเมตร …………………………………………….
4. สถานที่ในการให้บริการของท่านเป็นลักษณะแบบใด
q1. เป็นตึกแถวหรือคูหา q2. อาคารแยกต่างหาก เช่น บ้าน q3. เป็นห้องๆ อยู่ในอาคารสูง
q4. ห้างสรรพสินค้าหรือใกล้เคียง q5. กลางแจ้ง q6. อื่นๆ โปรดระบุ……………………………………………….
5. ช่วงเวลาปกติท่านสามารถรับลูกค้า/ผู้ใช้บริการได้มากที่สุดประมาณ………………………………….คน
ส่วนที่ 2 ประเมินความเสี่ยงของกิจการ
1. พื้นที่ที่ให้บริการสามารถที่จะทำการจัดระยะห่างระหว่างบุคคลได้ในระดับใด
q1. น้อยกว่า 1 คนต่อ ตรม. q2. 1 คนต่อตรม. q3. มากกว่า 1 คนต่อตรม. q4. อื่นๆ……………………………
2. หากมีลูกค้าจำนวนมาก ท่านสามารถที่จะทำการจัดพื้นที่ให้รอบริเวณพื้นที่หน้าร้านได้มากกว่า 1 คนต่อ ตรม. หรือไม่
q1. สามารถจัดพื้นที่ได้ q2. ไม่สามารถจัดพื้นที่ได้
3. ท่านสามารถจัดระบบคิว ผ่านเทคโนโลยีมือถือได้หรือไม่ในกรณีที่ต้องมีรอคิวเพื่อใช้บริการ
q1. สามารถดำเนินการได้ q2. ไม่สามารถบริการได้
4. ระยะเวลาที่ลูกค้าเข้าใช้บริการในสถานประกอบการของท่านอยู่ที่เท่าใด
q1. น้อยกว่า 30 นาที q2. มากกว่า 30 นาที
5. กิจการของท่านจำเป็นต้องมีการพูดคุย กันหรือไม่
q1. ไม่จำเป็นเลย q2. น้อย q3. ปานกลาง q4. มาก
6. ระดับความดังของเสียงที่ใช้พูดคุยกัน เป็นอย่างไร
q1. เสียงปกติระดับพูดคุยธรรมดา q2. เสียงระดังในระดับตะโกน เชียร์ ร้องเพลง
7. สถานที่ในการให้บริการของท่านมีการใช้เครื่องปรับอากาศ (แอร์) หรือไม่
q1. มีเฉพาะการใช้เครื่องปรับอากาศ (แอร์) อย่างเดียว q2. ไม่มีการใช้เครื่องปรับอากาศ q3.มีทั้ง 2 ระบบ
8. ในกิจการที่ใช้เครื่องปรับอากาศ (แอร์) มีเครื่องดูดอากาศ
q1. มีเครื่องดูดอากาศที่มีอัตราการหมุนเวียนอากาศ(air change rate) ใน 1 ชั่วโมงมากกว่า 20 เท่าของปริมาตรห้อง
q2. มีเครื่องดูดอากาศที่มีอัตราการหมุนเวียนอากาศ(air change rate) ใน 1 ชั่วโมงน้อยกว่า 20 เท่าของปริมาตรห้อง
q3. มีเครื่องดูดอากาศที่มีการหมุนเวียนอากาศแต่ไม่ทราบว่ามีอัตราการหมุนเวียนอากาศมากน้อยเพียงใด
q4 ไม่มีเครื่องดูดอากาศ
9. ธุรกิจของท่านจำเป็นต้องมีการสัมผัสตัวลูกค้าโดยตรงหรือไม่
q1. ไม่จำเป็น q2. จำเป็น
10. ธุรกิจของท่านสามารถที่จะจัดทำระบบติดตามผู้ใช้บริการได้เมื่อเกิดเหตุ ได้หรือไม่
q1. ไม่ได้เลย q2. ได้บางส่วนของผู้ใช้บริการ q3. ได้ทั้งหมดของผู้ใช้บริการ
11. ธุรกิจของท่านสามารถที่จะทำการคัดกรองผู้เข้าใช้บริการและผู้ให้บริการ ในเรื่องเหล่านี้ได้หรือไม่
11.1 ตรวจวัดอุณหภูมิ q1. ไม่ได้เลย q2. ได้บางส่วนของผู้ใช้บริการ q3. ได้ทั้งหมดของผู้ใช้บริการ
11.2 ให้มีการสวมหน้ากากอนามัย q1. ไม่ได้เลย q2. ได้บางส่วนของผู้ใช้บริการ q3. ได้ทั้งหมดของผู้ใช้บริการ
12. ธุรกิจของท่านสามารถดำเนินการในเรื่องเหล่านี้ได้หรือไม่
12.1 จัดหาเจลล้างมือให้เพียงพอกับทุกคนที่ใช้บริการ q1. ไม่สามารถจัดหาได้ q2. จัดหาได้
12.2 ทำความสะอาดจุดที่มีคนใช้มือสัมผัสมากกว่า 6 ครั้งต่อวัน q1. ไม่สามารถทำได้ q2. ทำได้
13. ท่านสามารถจัดทำตามแนวทางการปฏิบัติของสาธารณสุขเพื่อลดปัญหาการเกิดการแพร่ระบบ COVID-19 ได้หรือไม่
q1. ไม่สามารถทำได้ q2. ทำได้
ผู้ทำการประเมิน คือ …………………………………………………………… หน่วยงาน……………………………………………………….
ตำแหน่ง ……………………………………………………………
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ที่ประเมินผลทำการคิดคะแนนการประเมินผล ดังนี้
|
ข้อที่
|
ผลแบบประเมิน
|
คะแนนการประเมิน
|
คะแนนเต็ม
|
|
1
|
ตอบ 1 และ 2
|
5
|
5
|
|
ตอบ 3 และ 4
|
0
|
|
2
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2
|
0
|
|
3
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2
|
0
|
|
4
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2
|
0
|
|
5
|
ตอบ 1 และ 2
|
5
|
5
|
|
ตอบ 3
|
3
|
|
ตอบ 4
|
0
|
|
6
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2
|
0
|
|
7
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
5
|
|
ตอบ 3
|
3
|
|
8
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2 และ ตอบ 3
|
0
|
|
9
|
ตอบ 1
|
5
|
5
|
|
ตอบ 2
|
0
|
|
10
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
3
|
|
ตอบ 3
|
5
|
|
11.1
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
3
|
|
ตอบ 3
|
5
|
|
11.2
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
3
|
|
ตอบ 3
|
5
|
|
12.1
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
5
|
|
12.2
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
5
|
|
13
|
ตอบ 1
|
0
|
5
|
|
ตอบ 2
|
5
|
|
คะแนนโดยเต็มโดยรวม
|
75
|
|
ผ่านเกณฑ์ประเมินให้เปิดบริการ 80 %
|
65
|
|
เกณฑ์ประเมินอยู่ในพื้นที่สีเหลืองให้ปรับปรุง 70-79%
|
53-64
|
|
ไม่ผ่านการประเมิน
|
ต่ำกว่า 53
|
ธุรกิจที่ไม่ได้คะแนนเต็ม 75 คะแนน ทางสาธารณสุขอาจมีข้อเสนอแนะในการดำเนินกิจการเพื่อให้ลดความเสี่ยงในข้อที่ได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน
